Продольная резекция желудка (ПРЖ) (син: рукавная резекция желудка, Sleeve Gastrectomy)
Вид гастропластики при котором удаляется большая часть желудка с уменьшением объема последнего до 100-150 мл, при изначальном объеме 1500-2000 мл. Выполняется лапароскопическим доступом с помощью специальных сшивающих аппаратов.
ПРЖ применяется с 1980 года, удерживает 2 место по частоте после шунтирующих операций.
Механизмы действия операции:
- Рестриктивный – механическое уменьшение количества, принимаемой за один раз, пищи за счет уменьшения объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения.
- Гормональный – за счет удаления части желудка в которой вырабатывается гормон голода «грелин». Большинство исследований показывает существенное снижение уровня грелина в крови после ПРЖ, что способствует уменьшению чувства голода
Преимуществом гастропластики является сохранение естественного пассажа пищи через все отделы пищеварительного тракта, что позволяет избежать метаболических нарушений, а также относительная простота выполнения.
Основным недостатком является менее выраженная и менее устойчивая потеря массы тела и непереносимость многих продуктов после операции.
ПРЖ может выполняться как в качестве самостоятельной операции, так и в качестве первого этапа с возможностью выполнения в дальнейшем шунтирующих операций у пациентов с крайней степенью ожирения.
Гастрошунтирование (Roux-en-Y gastric bypass)
Вид комбинированной операции, заключается в формировании «маленького желудка», объемом 20-30 мл и хирургического «выключения» начальных отделов тонкой кишки, так что пища и пищеварительные соки смешиваются только в средней части тонкой кишки обеспечивая уменьшение усвоения питательных веществ.
Операция гастрошунтирования применяется с 1966 года. Дальнейшее развитие она получила в 1977 году по мере внедрения в практику сшивающих аппаратов. На протяжении многих лет является наиболее популярной операцией в мире и большинством хирургов считается «золотыми стандартом» бариатрической хирургии.
При шунтировании достигается более значительная потеря веса, чем при ПЖР. Потеря лишнего веса в среднем составляет 61,6%.
Механизмы действия операции:
- Рестриктивный – механическое уменьшение количества, принимаемой за один раз, пищи за счет уменьшения объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения.
- Мальабсорбтивный – уменьшение степени усвоения съеденной пищи за счет более позднего контакта пищевого комка с пищеварительными соками и сокращения площади кишки участвующей в абсорбции питательных веществ
Преимуществом шунтирования желудка является интенсивное снижение веса. Данный метод шунтирования желудка приводит к потере 60-70% избыточного веса. Примерно у 80% страдающих ожирением в результате шунтирования желудка наблюдается ремиссия сахарного диабета, вызванного ожирением, что означает значительное снижение риска смертности, значительно улучшает качество жизни оперированного человека.
Недостатком данной операции является изменение анатомии и физиологии желудочно-кишечного тракта, что требует от пациенты соблюдение рекомендаций лечащего врача, во избежание послеоперационных осложнений. После операции у полных людей может развиться так называемый "демпинг-синдром". Организм не может переносить пищу с высоким содержанием сахара или жира. В результате данные продукты вызывают тошноту и диарею. Хотя для эффективной потери веса подобную пищу следует избегать в любом случае. После желудочного шунтирования требуется пожизненный дополнительный прием витаминов и микроэлементов.
! Учитывая мальабсорбтивный компонент со стимуляцией продукции эндогенных гормонов-инкретинов, повышающих в ответ на прием пищи продукцию инсулина, операция может быть рекомендована пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ более 35 кг/м2.
Минигастрошунтирование (МГШ) (mini gastric bypass (MGB) — желудочное шунтирование с одним анастомозом
Относительно новая комбинированная бариатрическая операция, была внедрена в клиническую практику в 1997 году американским хирургом Rutledge R
При МГШ из желудка выкраивается тонкая узкая трубка объемом около 50 мл, аналогичная желудочному рукаву при продольной резекции желудка и накладывается один анастомоз между этим рукавом и петлей тонкой кишки на расстоянии 150-200 см от связки Трейтца. Около двух метров тонкой кишки выключается из пищеварения. В отличие от ГШ сохраняется пилорический жом желудка, препятствующий обратному забросу желчи.
Механизмы действия:
- Рестриктивный – механическое уменьшение количества, принимаемой за один раз, пищи за счет уменьшения объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения.
- Мальабсорбтивный – уменьшение степени усвоения съеденной пищи за счет более позднего контакта пищевого комка с пищеварительными соками и сокращения площади кишки участвующей в абсорбции питательных веществ
- Инкретиновый - выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки очень быстро ведет к нормализации обмена углеводов, стимулирует выработку инсулина.
Преимуществом МГШ перед продольной резекцией желудка является более выраженный и стойкий эффект снижения массы тела за счет подключения мальабсорбтивного компонента. Относительного классического гастрошунтирования, МГШ более проста технически, меньше накладывается анастомозов, меньше процент хирургических осложнений при сопоставимых результатах. Питательные нарушение ниже, чем при классическом гастрошунтировании и редко имеют выраженный характер.
Недостатком является то, что как и после классического желудочного шунтирования в послеоперационном периоде потребуется пожизненный прием витаминов и микроэлементов.
!Учитывая мальабсорбтивный компонент со стимуляцией продукции эндогенных гормонов-инкретинов, повышающих в ответ на прием пищи продукцию инсулина, операция может быть рекомендована пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ более 35 кг/м2.
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) (BPD / DS).
Наиболее сложная комбинированная операция, которая составляет менее 3 процентов всех операций бариатрической хирургии. БПШ применяется в бариатрической хирургии с 1976-го года, современная модификация операции – с начала 1990-х годов.
Во время хирургического вмешательства проводится удаление значительной части желудка, с изменением его формы в узкую трубку объемом 100-120 мл и наложение двух анастомозов (между культей желудка и кишкой, между двумя отделами тонкой кишки) таким образом что происходит хирургическое выключение большей части тонкой кишки. Пищевой комок и пищеварительные соки, необходимые для переваривания пищи, встречаются в конечной части тонкой кишки, что и приводит к выраженной мальабсорбции.
Механизмы действия:
- Рестриктивный – механическое уменьшение количества, принимаемой за один раз, пищи за счет уменьшения объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения.
- Гормональный – за счет удаления части желудка в которой вырабатывается гормон голода «грелин», что способствует уменьшению чувства голода
- Максимальный мальабсорбтивный - уменьшение степени усвоения съеденной пищи за счет более позднего контакта пищевого комка с пищеварительными соками и сокращения площади кишки участвующей в абсорбции питательных веществ
- Инкретиновый - выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки очень быстро ведет к нормализации обмена углеводов, стимулирует выработку инсулина.
Преимуществом операции является то, что на сегодняшний день БПШ является наиболее эффективной операцией в отношении ожирения, обеспечивающей необратимую потерю 70% избыточной массы тела, независимо от пищевого поведения пациента. Ремиссия СД2 достигается в 95-99% случаев.
Недостатками операции БПШ являются развитие поздних специфических осложнений, связанных с нарушением всасывания, таких как анемия, белковая и минеральная недостаточность, деминерализация костей, периферическая нейро- и энцефалопатия. Техническая сложность. Пожизненный прием витаминов и микроэлементов.
! Эта операция, как правило, лучше всего подходит пациентам, которые должны терять экстремальное количество веса
Одноанастомозное дуоденоилеошунтирование с продольной резекцией желудка (ОАДИШ-ПРЖ) (SADI — single anastomosis duodenoileal bypass)
Предложена в 2007 году группой испанских хирургов, как новая модификация операции БПШ, воспроизводящая ее метаболические эффекты. Данное вмешательство занимает промежуточное положение между шунтированием желудка и БПШ. Операция SADI состоит из двух компонентов: удаление значительной части желудка, с изменением его формы в узкую трубку объемом 100-120 мл, как при продольной резекции желудка и наложение одного желудочно-кишечного анастомоза. Культя 12-перстной кишки анастомозируется с подвздошной кишкой на расстоянии 200 см от илеоцекального угла.
Механизмы действия:
- Рестриктивный – механическое уменьшение количества, принимаемой за один раз, пищи за счет уменьшения объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения.
- Гормональный – за счет удаления части желудка в которой вырабатывается гормон голода «грелин», что способствует уменьшению чувства голода
- Мальабсорбтивный - уменьшение степени усвоения съеденной пищи за счет более позднего контакта пищевого комка с пищеварительными соками и сокращения площади кишки участвующей в абсорбции питательных веществ
- Инкретиновый - выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки очень быстро ведет к нормализации обмена углеводов, стимулирует выработку инсулина.
Преимуществом по сравнением с БПШ является существенное упрощение ее технического выполнения. Новые изменения позволили значительно повысить степень безопасности применяемой методики, сократить время и количество типичных осложнений связанных с наложением дополнительного анастомоза. Так же отмечается уменьшение избыточного синдрома мальабсорбции. при сильном и стабильном эффект в отношении снижении веса, диабета и липидных нарушений, как БПШ.
Недостатком данной операции, как и любых шунтирующих вмешательств является пожизненный прием витаминов и микроэлементов.
! SADI может выполняться как в качестве самостоятельной операции, так и в качестве второго этапа при недостаточном эффекте после выполнения ПРЖ.
! Данная операция показана пациентам с ИМТ 40 и выше, а так же пациентам с сахарным диабетом 2 типа (с ИМТ 30 и выше) и пациентам, которым была ранее выполнена ПРЖ и которые не смогли добиться желаемого веса.
Центр бариатрической хирургии
